商品のお申し込み【ボーナス一括払い】

下記をご記入頂きまして送信して頂きましたら、正式なご注文契約書に明細を記入し、郵送させて頂きます。

明細の記載内容を確認頂き、間違いがなければ記名と記入をして頂き、お客様控えを手元に残して残り２枚を同封させて頂きます封筒で、返信して頂くこととなります。



※印は必須項目です。

お名前※ 姓 名
フリガナ※ セイ メイ
ご住所※ 〒−
ご住所
（フリガナ）
ご連絡先※ 電話番号
FAX
携帯電話番号
E-mailアドレス
ボーナス月一括払いの場合 月に 円
ボーナス月二回払いの場合 月に 円  月に 円
商品名※
新品 中古
お見積書の商品代金※  円
機種名又は型番※
設置場所は何階ですか？※  階
エレベーターの有無※ 有 無 いずれかをチェック
エレベーターの奥行は？※
エレベーターが止まる階に
お部屋がありますか？※		 止まる 止まらない いずれかをチェック
建物は何階建てですか？※  階建
道路から玄関までの
階段数はいくつですか？※		 道路から自宅まで 段、玄関の外階段 段
ご質問等がありましたら

  

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